文/冯鹏程

商业健康保险是社会医疗保险的重要补充。

近年来，商业健康保险正在发挥越来越重要的作用：保费收入由2012年的863亿元增长到2019年的7066亿元，年均复合增长率超过30%。商业健康保险赔付支出占基本医保基金支出和个人卫生支出的比重，2019年分别达到11.8%和10.3%。

随着我国人均GDP水平提高，人们对医疗保障的需求逐渐释放，商业健康保险市场潜力巨大。

去年，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)明确提出，促进多层次医疗保障体系发展，要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给。

接下来，商业健康保险如何进一步强化与基本医保的融合发展，实现医疗保障合力和医保经办的活力？

商保大有可为

从近年来各地各级医保体系运行经验看，商业健康保险在多层次医疗保障体系中的价值正在凸显。

第一，基本医保层形成“政府购买+商保经办”，实现经办服务“惠而不费”的效果。

医保经办机构受用人编制等影响，经办力量薄弱，专业能力难以应对新时期高质量医保经办要求。而商业保险则能充分利用机制灵活、资源整合迅速等比较优势，全面参与长期护理保险、飞行检查、医保基金监管等经办服务。

2020年7月，国家医保局完成监管方式创新试点中期评估，26个试点中80%引入商业保险公司参与基金监管，试点普遍成效较好。

第二，社商衔接层形成“政府主导/支持+商保承办”，全面开展大病保险和税优健康险，普惠补充医保快速兴起。

截至2019年底，共18家保险公司承办居民大病保险，覆盖人群11.6亿人，基金规模超过710亿元。大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提高10-15个百分点，明显缓解“因病致贫、因病返贫”问题。

税优健康险试点于2017年7月起全国推广。通过税优杠杆，将潜在的健康险需求转化为现实的保险购买。截至2020年底，我国税优健康险累计销售保单511460件，保费21.8亿元。

普惠补充医保也在全面兴起，从2020年开始，一城一险的普惠补充医保快速推广，已覆盖超过20省份80个地市，参保人数超4000万人。

第三，补充医保层形成“市场运作+商保承办”，提供个性化、多元化的多层次医疗保障。

商业健康保险作为市场化的医疗风险分担和融资机制，有效满足消费者多元化的保障需求。

一方面，通过提供基本医保的补充，重点满足医保目录内自付部分和目录外保障，降低医疗费用负担，满足多层次的医疗保障需求。比如，保险业近年销售火爆的百万医疗险已覆盖9000万客户，每年保费约500亿元。

另一方面，通过销售重大疾病保险、长期护理保险、意外医疗险等产品，满足人们对重疾、护理、意外等多样化个性化的健康保障需求。比如，重大疾病保险年保费突破4500亿元，在2007-2018年期间，累计承保近2亿人次，赔付约180万人次，赔付金额超过1000亿元。

此外，近年来，上海、浙江、江苏、广东等10多个省市70多个地市相继出台文件，甄选入围商业保险机构，精选健康保险产品，探索职工医保个账余额购买商业健康保险的创新实践路径，少量保费撬动补充保障，放大基金的保障效能，提高补偿水平。

五大功能定位

在“十四五”期间，商业健康保险要更加主动作为，努力实现五大功能定位，实现新的价值创造。

第一，要成为基本医保社会化运作的积极参与者，形成政府主导下“多元经办、多元竞争”格局。

具体分工上，政府主要负责政策制定和监督执行，医保经办工作交给社会经办机构，建立共建共治共享的医保治理格局。同时，完善对经办机构的激励约束机制，允许浮动管理费激励和惩罚机制，形成对专业能力肯定及合理控费的动力机制。

第二，要成为个人和家庭商业健康保障计划的主要承担者。

商业保险机构针对不同人群设计产品，满足多元化健康保障需求。

具体可从四个方面发力：一是普惠医保，设计覆盖人群广、价格相对实惠，能有效防范大额费用的医疗保险产品；二是目录外保障，通过提供医保目录外保障、中高端健康险产品，满足多层次和个性化医疗保障需求；三是综合性保障，提供包括医疗、疾病、康复、照护、津贴等综合性健康保险产品和服务；四是发展保证续保的长期医疗保险，支持商业保险机构开发保证续保、费率可调的医疗保险，以维护客户长期医疗保障和稳定续保权利。

第三，要成为企业商业健康保障计划的重要提供者。

各地各部门应进一步落实税收等优惠政策，鼓励企业参加商业健康保障计划，为基本医保减压。

第四，要成为健康服务业快速发展的有力促进者。

商保机构可充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特地位作用，通过对健康服务业的资本投资和战略合作，构建涵盖“预防-治疗-康复-护理”、实现“保险+医养”的整合型医疗保健服务，有效延伸健康险保障空间、服务空间和投资空间。

最后，要成为“健康中国”的坚定支持者。

商业健康保险要与“健康中国”战略激励相容，不仅提供医疗保障，也要促进客户健康。

从发展趋势看，商业健康保险正从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”转变，从围绕保单“费用保障”转向关注客户“身心健康”。同时，商保机构也需积极整合资源，形成差异化竞争策略，为客户提供“健康保险+健康服务”，提供慢病管理、就医管理、病后康复等全方位的医疗支持服务，从“保疾病”到“促健康”。

配套政策有待完善

商业健康险要与基本医保全面融合发展，需实现保障互补、系统互联、数据互通，这离不开配套政策的支持。

第一，加快推进基本医保和商保数据的互联共享。

商业健康保险不论在产品研发、理赔结算还是花风险管控等方面，均离不开医疗数据支持。

国家医保局正在加快推进医保信息化和标准化建设，为基本医保和商保数据互通共享奠定扎实的技术基础。

建议加快推进这项工作，一是实现国家医保信息平台与商业健康险信息平台对接，实现基本医保、大病保险和商业健康险的一站式结算；二是实现数据共建共享，在有限必要的原则下，基本医保向商业健康险提供脱敏数据，使商保产品定价和责任设定更加科学；三是形成医保基金监督合力，在保证客户隐私前提下，允许商保机构对参保客户进行既往住院和疾病情况的核保理赔。

第二，支持制定商保“三目录”，发挥商保合理配置医疗资源作用。

可借鉴重大疾病定义的经验，中国保险行业协会和中国医师协会、中国医药协会的合作，在医保甲乙类目录的基础上适当扩展，运用卫生技术评估等技术，加快制定商保“丙类目录”，将创新药品、医疗新技术、新器械应用纳入健康保险保障范围，使商保目录明确，定价和经营风险更为可控。

同时，要规范发展普惠补充医保，由政府搭建商业健康保险交易平台（如目前深圳、广州普惠补充医保模式），大幅降低销售费用，规范销售行为，切实将大部分保费用于提高客户保障水平。主管部门要及时跟踪普惠补充医保的进展，研究职工个账余额购买普惠补充医保和商业健康保险的做法，适时出台规范发展意见。

此外，还应完善大病保险可持续发展机制，完善风险调节机制。

第三，鼓励商保与基本医保形成监督合力，实现共建共治共享。

一方面，鼓励商保机构全面参与医保经办工作。加大基本医保购买经办服务力度，通过引入竞争机制，促进医保经办的内生改革和经办活力。在基本医保“管办分离”管制规则下，商保机构成为医保管理新技术应用、医保基金监督管理、医保多元治理的参与者和执行者；

另一方面，推进商保管理式医疗。通过医保信用体系、DRGs等指标精选医疗网络，支持商保机构建立包含自有医疗体系在内的医疗服务网络，并开发相应医疗健康险产品，通过报销比例调整等方式引导客户到基层就医。

最后，完善商业健康保险税优政策，充分发挥杠杆作用。

将税优健康险产品设计权交给市场，由保险公司开发多类型产品，满足多样化、个性化的医疗保障需求。同时，细化企业税优政策中“补充医疗保险”的定义及险种范围，鼓励员工在企业付费基础上进行个人补充付费。

（作者为泰康养老健康保险事业部副总经理、高级经济师）